Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медицинская газета, 12 июня 1996 г.

Гарант для пациента

580 просмотров

Реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» Комитет по здравоохранению начал сразу после его выхода. Эта инициатива была, по сути, первой в Российской Федерации. Разработали концепцию медицинского страхования, опубликованную во многих периодических изданиях и научных сборниках. Вопрос о введении ОМС неоднократно рассматривался и обсуждался в Петросовете, облсовпрофе, мэрии, на межрегиональных совещаниях.

Комитет по здравоохранению подготовил пакет документов, регламентирующих введение ОМС в Санкт-Петербурге, и распоряжение мэра «О порядке введения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования», которое действует до сих пор. Создана инфраструктура ОМС: лицензионно-аккредитационная комиссия, территориальных фонд ОМС, 11 страховых медицинских компаний, имеющих соответствующие лицензии, и государственное предприятие «Городская страховая медицинская компания» как гарант обеспечения прав застрахованных, Медицинский филиал банка «Петровский» и Институт медико-социальных проблем и управления.

Разработана система защиты прав пациента. Введена в действие региональная система управления качеством медицинской помощи. Приказом комитета создан независимый банк экспертов. Все эти субъекты ОМС требуют четкого правового регулирования и адекватной системы взаиморасчетов. Что касается последнего, Комитет по здравоохранению разработал компьютерную систему взаиморасчетов с централизованной обработкой счетов, которая хорошо себя зарекомендовала.

За годы функционирования системы ОМС в Санкт-Петербурге появился мощный источник финансовых средств, аккумулируемых в территориальном фонде ОМС. Основная проблема — нерегулярность поступления бюджетных средств за неработающих горожан. Впрочем, это не только петербургская, но и общероссийская проблема.

Принятие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» предусматривало рождение новых правовых отношений в системе здравоохранения, но породило и проблемы. Экономическое содержание возникших отношений позволяет территориальному фонду выступать гарантом прав пациента (потребителя медицинских услуг), обеспечивая финансовую устойчивость системы ОМС. Очевидно, что экономическое и правовое регулирование отношений субъектов обязательного медицинского страхования также защищает права пациента, в конечном счете оказывая влияние на качество медицинской помощи. Однако в силу общего несовершенства законодательной базы по медицинскому страхованию выявилась недостаточная правовая урегулированность особенностей развития системы, характерных, скажем, для Петербурга.

Один пример. Принятое на основе положительного опыта проведения экономических реформ в здравоохранении (новый хозяйственный механизм, 1987 г.) решение о территориальном принципе страхования всего населения по месту постоянного проживания сочетается с заложенным в подзаконных актах разделением договоров ОМС для работающих и неработающих граждан. Однако в связи с тем, что в Санкт-Петербурге более 80 тысяч субъектов ОМС (работодателей), исторически сложившаяся система территориального оказания медицинской помощи, более 500 ЛПУ, результаты первых двух лет работы ОМС на основе территориального принципа показывают, что такой подход себя оправдал.

Многомиллиардные же затраты на создание сложной тарифной системы взаиморасчетов по территориально-производственному принципу в условиях бюджетного дефицита, риск лишить горожан гарантий оказания медицинской помощи в условиях страхования по месту работы вряд ли улучшат положение, сложившееся в здравоохранении города.

Расчеты показывают, что в случае перехода Санкт-Петербурга на производственный принцип ОМС возникает реальная угроза устойчивости системы финансирования и оказания медицинской помощи населению, создаются условия для нарушения социальных гарантий, быстрого роста стоимости медицинских услуг и общих организационных затрат.

- Центральное звено системы взаиморасчетов между субъектами ОМС, созданной в Петербурге, — медицинский филиал банка «Петровский».
- Экспертиз по оценке качества медицинской помощи в ЛПУ и стационарах проведено 4038, или 23,4 проц.
- Плановых экспертиз проведено 1615, что составляет 39,9 проц., внеплановых — 2423, что составляет 61,1 проц.
- Сумма финансовых санкций, удержанных городской страховой медицинской компанией по результатам экспертиз контроля объемов и качества фактически оказанной медицинской помощи, составила в 1995 году 1 136 574 432 руб.
- Штрафные санкции были применены в 1995 году к 13 медицинским учреждениям на сумму 14 581 890 рублей.

В связи с этим Комитет по здравоохранению разработал концепцию изменения законодательной базы ОМС и предложил новый проект Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ». Эти документы были направлены мэром Петербурга в правительство России и Государственную Думу. Однако вопросы изменения законодательной базы Госдума старого созыва так и не рассмотрела.

Для отношений населения с системой здравоохранения характерна противоречивая ситуация, когда, с одной стороны, население, как правило, не удовлетворено качеством и культурой оказания медицинской помощи в системе государственного здравоохранения, а с другой стороны, боится потерять даже это.

Представления граждан об обязательном медицинском страховании еще не сформированы в достаточной степени. Отношение самих медицинских работников к медицинскому страхованию также не лишено настороженности. Подготовка учреждений к ОМС находится еще в самой начальной стадии. В этих условиях успех медицинского страхования будет в значительной степени определяться не только экономическими, но и нравственными отношениями, складывающимися между всеми субъектами медицинского страхования.

В Санкт-Петербурге введена в действие региональная система управления качеством медицинской помощи, в которой внешний вневедомственный контроль и оценку качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляют 12 страховых медицинских организаций (СМО). Действия экспертов СМО непосредственно включены в систему экономических отношений, складывающихся в условиях медицинского страхования. Эксперты СМО — это медицинские работники высокой квалификации, о чем свидетельствует тот факт, что 42,7 проц. из них имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 23,3 проц., кандидаты медицинских наук — 19,4 проц., а средний стаж их работы составляет 18,9 лет. Все они имеют сертификат, подтверждающий право заниматься контролем качества медицинской помощи в определенных пределах, защищая интересы граждан (доступность медицинской помощи, ее безопасность, оптимальность и удовлетворенность пациента медицинской помощью).

Руководящими документами в экспертной деятельности СМО являются: законодательные акты РФ, территориальная базовая программа обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, Генеральное тарифное соглашение и Временное положение системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (порядок госпитализации, порядок оплаты за пролеченных больных, порядок применения взаимозачетов между медицинскими учреждениями и СМО, ТФОМС), утвержденные ТФОМС СПб, Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, страховой медицинской ассоциацией города и Ассоциацией практической медицины.

Экспертная деятельность в СМО проводится по конкретному законченному случаю с причинно-следственным анализом. Основными причинами для проведения экспертиз качества медицинской помощи являются:
— претензии ЛПУ и стационаров друг к другу;
— обращения, заявления и жалобы граждан;
— претензии к ЛПУ со стороны страховых медицинских организаций.

При разногласиях в оценке качества оказания медицинской помощи между ЛПУ и страховой компанией, для выборочной плановой экспертизы соблюдения технологического стандарта по видам медицинской деятельности, для экспертизы выявленных экспертом СМО криминальных случаев лечения больного, при особо сложных и конфликтных экспертизах создается третейская экспертиза. Состав ее определяется по взаимной договоренности СМО и ЛПУ с обязательным привлечением специалистов из банка независимых экспертов или главного специалиста по основному диагнозу.

Успешно действуют в городе территориальные медико-экономические стандарты качества медицинской помощи на уровне лицензионно-аккредитационной комиссии, с которой страховые медицинские организации поддерживают тесную связь. В Санкт-Петербурге 12 СМО занимаются обязательным медицинским страхованием. Все они входят в страховую медицинскую ассоциацию С.-Петербурга, основной деятельностью которой является выработка корректирующих решений и единой методологии обязательного медицинского страхования города.

Самой крупной страховой медицинской организацией, занимающейся обязательным медицинским страхованием в нашем городе, является государственное предприятие «Городская страховая медицинская компания» (ГП «ГСМК»), которая застраховала 1 793 363 жителя из 6 районов города. На примере работы ГП «ГСМК» приведу некоторые показатели экспертной работы за 1995 год.

За истекший год проведено 17 284 экспертизы в абсолютных цифрах, что составляет на 1 тыс. застрахованных жителей — 9,8. Проведено экспертиз на одного эксперта — 751,5. Произведено взаимозачетов и финансовых санкций на сумму 5 020 214 781 руб. По претензиям ТМО проведено экспертиз 12 100, что составляет 76 проц. От количества оказанных стационарных услуг нашим застрахованным количество экспертиз составило 9,4 проц.

Жалобы, вернее их отсутствие, — это в определенной мере показатель работы. Так вот, количество их среди застрахованных по ОМС на некачественную медицинскую помощь, оказываемую в лечебных учреждениях, составило в 1995 г. 2720. Из них на некачественную медицинскую помощь — 2151, а на недостаточное лекарственное обеспечение — 569. Количество дефектов, выявленных в стационарах, составило 25,8 проц. На догоспитальном этапе в ЛПУ количество дефектов достигает 61,4 проц.

Согласно многочисленным экспертизам, проведенным врачами-экспертами, выявлено, что в амбулаторной сети имеются многочисленные резервы для снижения уровня госпитализации без ущерба для качества оказания медицинской помощи населению. Вообще качество помощи здесь значительно снижено, и не вследствие отсутствия финансов, а в значительной мере в результате потери строгости научного мировоззрения в работе поликлиники.

Подводя итоги двухлетнего опыта работы в области оценки качества медицинской помощи, хочется сказать, что, несмотря на почти полное отсутствие нормативных документов по экспертизе и оценке ее качества, врачи-эксперты страховых компаний пытаются, и небезуспешно, решать вопросы, связанные с этой очень важной проблемой. В практике ОМС на настоящий момент еще отсутствует унифицированная методика оценки качества медицинской помощи. И появление ее будет свидетельствовать о том, что есть объективные предпосылки к возможности управления компонентами и медицинской помощью в целом. Это позволит конкретизировать задачи экспертных подразделений, страховых организаций и медицинских учреждений, что необходимо для разграничения их полномочий и ответственности в системе обеспечения и контроля гарантий качества медицинской помощи населению.

С.ХРИСТЕНКО, генеральный директор госпредприятия «Городская страховая медицинская компания».

В материале упоминаются: Компании, организации: Городская страховая медицинская компания (ГСМК) 40 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 15065 Персоны: Христенко Сергей Н.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »